Juez de Tucumán sanciona con una fuerte multa a aseguradora por rechazar cobertura a un cliente con enfermedad grave

Una empresa dedicada a brindar servicios de seguros fue sancionada con una multa equivalente al valor de veinte canastas básicas, debido a que se negó a efectuar el pago correspondiente de una póliza vinculada a una “enfermedad crítica” que afectaba a un hombre que sufre una patología incapacitante. La aseguradora fundamentó su negativa en una cláusula restrictiva que no había sido debidamente comunicada ni notificada al asegurado en el momento de la contratación.

El juez encargado del caso, Dr. Santiago Peral, titular del Juzgado en lo Civil y Comercial Común de la Décima Nominación de la Capital, evaluó que la conducta de la empresa fue reprochable, calificándola como desaprensiva. En su fallo, el magistrado sostuvo que la aseguradora incumplió con las obligaciones básicas de informar al consumidor de manera clara y de mantener un trato digno, tal como lo establece la legislación vigente en materia de defensa del consumidor. Por tal motivo, el juez consideró necesario imponer una sanción ejemplar, que funcione como un mecanismo de prevención para desalentar futuras conductas similares por parte de la compañía.

La demanda fue presentada por un hombre diagnosticado con demencia por cuerpos de Lewy, una enfermedad neurodegenerativa que afecta gravemente las funciones cognitivas, motoras y conductuales. Esta condición limita severamente su calidad de vida, haciendo imposible que continúe trabajando y requiriendo atención médica constante. Debido a su incapacidad para gestionar el proceso legal, la demanda fue iniciada por su esposa, quien fue designada formalmente como su representante y figura de apoyo, tras una declaración judicial que restringió la capacidad del paciente en el ámbito del Fuero de Familia.

Al enterarse del diagnóstico, la esposa revisó los términos de la póliza de seguro contratada y advirtió que dentro de los riesgos cubiertos se encontraba la protección ante “enfermedad crítica”. Por ello, solicitó el pago de la suma estipulada en el contrato, equivalente a 2.500 dólares. No obstante, la aseguradora rechazó la solicitud argumentando que esa cobertura se limitaba exclusivamente a tres enfermedades específicas: cáncer, infarto de miocardio y derrame cerebral. Sin embargo, esta limitación no se encontraba especificada en el contrato principal, sino que estaba contenida en una cláusula adicional ubicada en un documento separado. En la demanda, el actor denunció que nunca había sido informado acerca de esta cláusula especial ni de su contenido, por lo que solicitó que se obligue a la empresa a cumplir con el pago de la póliza, además de otorgarle una compensación por daño moral y una sanción civil por daño punitivo.

Luego de analizar la evidencia aportada durante el juicio, el juez Peral concluyó que el demandante efectivamente sufre una enfermedad incapacitante que lo coloca en una situación vulnerable y de extrema necesidad. Por otra parte, destacó que la aseguradora no pudo demostrar que el asegurado hubiera conocido ni aceptado la cláusula restrictiva al momento de firmar el contrato. En este sentido, el magistrado recordó que la Ley de Defensa del Consumidor introdujo un cambio sustancial en la distribución de la carga probatoria en estos casos, estableciendo que corresponde al proveedor la responsabilidad de aportar toda la información necesaria para esclarecer la disputa. Citando precedentes de la Corte Suprema, explicó que en relaciones de consumo, la carga dinámica de la prueba es fundamental, ya que obliga al proveedor a colaborar con la Justicia facilitando todos los datos relevantes.

El juez subrayó que la aseguradora incumplió gravemente con el deber legal de proporcionar información clara, precisa y completa sobre las condiciones y limitaciones del contrato de seguro desde el momento de la firma. Resaltó que este deber informativo es especialmente importante debido a la marcada desigualdad en la relación entre consumidor y proveedor, donde el consumidor suele estar en desventaja cognitiva y jurídica. En este contexto, el derecho a recibir información adecuada es esencial para proteger a los usuarios frente a posibles abusos. Asimismo, destacó que las cláusulas que limitan la cobertura en un seguro de vida constituyen un aspecto crucial y relevante del contrato, que debe ser claramente explicitado.

En cuanto al caso en particular, el juez remarcó que existían razones fundadas para que el asegurado y su representante esperaran legítimamente que la póliza cubriría la enfermedad padecida, dado que se encontraba dentro de la categoría de “enfermedad crítica”. Apoyándose en la prueba documental, informes médicos neurológicos y testimonios, el magistrado evidenció que la patología del actor es una enfermedad degenerativa que produce discapacidades motoras y psiquiátricas severas, características que justifican su inclusión dentro de la cobertura contratada.

En relación con la sanción impuesta, además de ordenar que la aseguradora pague el monto estipulado por la cláusula de “enfermedad crítica”, el juez Peral estableció que la empresa debía abonar una suma adicional en concepto de daño moral, debido a que su conducta generó una ruptura en las expectativas legítimas del asegurado. Por si fuera poco, la sentencia incluyó una multa civil por daño punitivo, cuyo valor fue fijado en el equivalente a veinte canastas básicas. Este tipo de multa tiene un carácter preventivo y ejemplificador, con el objetivo de disuadir a la compañía y a otras entidades de repetir este tipo de acciones.

El juez justificó la sanción explicando que la omisión de informar adecuadamente el alcance y las limitaciones del contrato implica también una vulneración del derecho al trato digno que debe recibir todo consumidor. Enfatizó que la conducta de la aseguradora constituye un trato desaprensivo, sobre todo teniendo en cuenta la situación de vulnerabilidad particular del paciente. Recalcó que el propósito de un seguro ante una enfermedad crítica es justamente proteger al asegurado en momentos de extrema necesidad, por lo que cualquier demora o negativa injustificada en la cobertura representa una clara transgresión de ese deber fundamental.

Finalmente, el Dr. Peral concluyó que el importe fijado para la multa cumple con el espíritu de la ley, al desalentar lo que calificó como una “ecuación económica perversa”, en la cual a algunas empresas les resulta más rentable provocar un perjuicio económico al consumidor y luego reparar ese daño de forma puntual, que evitar el daño desde un principio. Así, la multa actúa como un mecanismo que incentiva la prevención y el respeto hacia los derechos del consumidor, asegurando que casos como este no se repitan en el futuro.